Calon Santri Al Azzaam

Formulir Pendaftaran

Identitas Diri

Nama Lengkap^*

NISN^*

NIK^*

No. KK^*

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir^*

Tanggal Lahir^*

Jumlah Saudara^*

Anak Ke^*

Golongan Darah^*

Alamat Lengkap

Provinsi^*

Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa^*

Kode Pos^*

RT^*

RW^*

Alamat^*

Lain-Lain

Status^*

Anak Kandung

Anak Angkat

Membaca Al Qur`an^*

Sudah Lancar

Belum Lancar

Apakah memiliki KIP (Kartu Indonesia Pintar)?

Nama Sekolah Asal^*

NSPN/NSM

Tahun Lulus^*

Provinsi^*

Kota

Kecamatan

Alamat^*

Nilai Semester 1 Kelas 5 SD

Nilai Bahasa Indonesia^*

Contoh: 95.50

Nilai Matematika^*

Contoh: 95.50

Nilai IPA^*

Contoh: 95.50

Nilai Semester 2 Kelas 5 SD

Nilai Bahasa Indonesia 2^*

Contoh: 95.50

Nilai Matematika 2^*

Contoh: 95.50

Nilai IPA 2^*

Contoh: 95.50

Nama Ayah^*

Tempat Lahir^*

Tanggal Lahir^*

No. HP/WA^*

NIK^*

Status Hidup^*

Hidup

Meninggal

Pendidikan^*

Pekerjaan^*

Domisili Sesuai KK^*

Ya

Tidak

Nama Ibu^*

Tempat Lahir^*

Tanggal Lahir^*

No. HP/WA^*

NIK^*

Status Hidup^*

Hidup

Meninggal

Pendidikan^*

Pekerjaan^*

Domisili Sesuai KK^*

Ya

Tidak

Penanggung Jawab Biaya^*

Orang Tua

Wali